Enfermedad Febril Aguda Asociada a Nuevo Flebovirus
Enfermedad Febril Aguda Asociada a Nuevo Flebovirus. El género flebovirus contiene más de 70 virus distintos antigénicamente, que se dividen en complejos de virus de acuerdo a si son transmitidas por moscas de arena, mosquitos, o garrapatas.
Los virus transmitidos por moscas de arena se encuentran en América, Asía, África y la región Mediterránea, y la infección por estos virus comúnmente resulta en fiebre autolimitada de tres días, con excepción del virus Toscana, que puede causar meningitis aséptica. El flebovirus transmitido por mosquitos es el virus de la fiebre del Valle del Rift, que causa grandes epizotias; la infección humana es a menudo una enfermedad febril autolimitada que puede progresar a hepatitis, encefalitis o fiebre hemorrágica. El único flebovirus transmitido por garrapatas conocido causante de enfermedad humana es el síndrome de fiebre alta con trombocitopenia (SFTSV), recientemente identificado en el noreste y China Central.
REPORTES DE CASOS
Paciente 1
Hombre de 57 años de edad previamente sano que residía en una granja en el noroeste de Missouri. A principios de Junio de 2009, notó una garrapata incrustada en un nódulo de su abdomen, misma que fue removida. No hubo rash o prurito localizado. Al día siguiente, desarrolló fiebre, seguido de astenia intensa, cefalea, anorexia, náusea, y diarrea no sanguinolenta. Cuatro días después, fue admitido en el hospital con 37.9ºC de temperatura, que aumentó hasta 39.1ºC al día siguiente. Las pruebas de laboratorio revelaron una cuenta leucocitaria baja de 1900 células/mm3, una cuenta plaquetaria baja de 115,000 células/mm3 e hiponatremia de 132 mmol/l. Los niveles séricos de aminotransferasas hepáticas estaban ligeramente aumentados, con un nivel de ALT de 57 UI/l y un nivel de AST de 44 UI/l. Los niveles séricos de Proteína C Reactiva se elevaron a 2.9 mg/dl.
El paciente estuvo hospitalizado por 10 días. La leucopenia continuó durante todo el tiempo de hospitalización, con linfopenia notable y neutropenia leve que progresó a neutropenia moderada el día 7. Se detectaron formas de bandas los días 2 y 8. Los niveles séricos de ALT y AST dieron un pico de 315 UI/l y 431 UI/l respectivamente el día 8. Los niveles séricos de fosfatasa alcalina se mantuvieron dentro de los límites normales y tuvieron un pico de 101 UI/l el día 9. El uroanálisis mostró trazas de proteínas y 1+ de cetonas y el resto normal. Los niveles de albúmina sérica estuvieron bajos, y los niveles de sodio y calcio sérico ligeramente bajos.
Además, el paciente presentó inicialmente dificultad para la memoria a corto plazo, que ha mejorado poco a poco, y anorexia, que resolvió 4 a 6 semanas después del alta.
Paciente 2
Hombre de 67 años de edad con antecedente de diabetes de 5 años y sin ninguna otra enfermedad. Él residía en una granja en el noroeste de Missouri. En su propiedad a inicios del año 2009, recibió un numerosas mordeduras por garrapata, la última mordedura de garrapata fue observada 1 semana antes de la hospitalización. Aproximadamente 4 días previos a la hospitalización, se desarrolló fiebre no cuantificada, fatiga y anorexia. Los síntomas adicionales incluyeron mialgias, tos productiva, y diarrea no sanguinolenta. No se notó rash antes o durante la hospitalización.
En la admisión hospitalaria en junio de 2009, su temperatura fue de 38.1 ºC y alcanzó los 39.1ºC al día siguiente. Los estudios de laboratorio que se realizaron en admisión mostraron una cuenta leucocitaria baja de 2100 células/mm3, una cuenta plaquetaria baja de 78,000 células/mm3, y un nivel ligeramente elevado de AST de 54 UI/l. El nivel de sodio sérico fue ligeramente bajo a 130 mmol/l, al igual que el calcio a 7.8 mg/dl (1.95 mmol/l). Los resultados del uroanálisis fueron normales.
El paciente estuvo hospitalizado por 12 días. Después del día 2, la trombocitopenia progresó de moderada a severa, con un nadir de 34,000 células/mm3 los días 5 y 6. Los niveles plaquetarios aumentaron a partir del día 8 y alcanzaron niveles normales hasta el día 11. La prueba àra antígenos antiplaquetarios salió negativa. La leucopenia continuó hasta el día 10, con neutropenia leve progresando a neutropenia moderada los días 6 a 8. Se presentaron bandas los días 2 a 7, y los linfocitos aumentaron gradualmente hasta un rango normal el día 8. El hematocrito se mantuvo ligeramente bajo durante la hospitalización. El nivel de dímero D sérico estuvo elevado, a 4.08 mg/l.
Los niveles de ALT y AST se elevaron hasta 355 UI/l el día 8 y a 302 UI/l el día 10, respectivamente. El nivel de fosfatasa alcalina resultó temporalmente alto el día 10 pero después regresó a niveles normales. Los niveles de albúmina y sodio séricos se mantuvieron bajos durante la hospitalización. Los niveles bajos de calcio sérico aumentaron a valores normales el día 10. Los resultados en la radiografía de tórax y ultrasonido abdominal fueron normales.
Se realizó una aspiración de médula ósea y biopsia el día 2 de hospitalización. Se detectó hematopoyesis trilinaje, con menos del 1% de blastos y sideroblastos no anulados. Hubo desarrollo defectuoso notable de eritrocitos (diseritropoyesis) y megacariocitos (dismegacariocitopoyesis). la citometría de flujo confirmó 3 a 4% de células plasmáticas con restricción monoclonal lambda, indicando respuesta a infección. Los cultivos para hongos y micobacterias resultaron estériles.
Después del alta hospitalaria, el paciente notó fatiga, dificultad para la memoria a corto plazo y anorexia. Todos los síntomas remitieron después de 4 a 6 semanas y no recurrieron en dos años.
RESULTADOS
Aislamiento de un virus de leucocitos del paciente
Los leucocitos fueron recolectados de ambos pacientes el día dos de hospitalización e inoculados sobre cultivos de células DH82. Estos cultivos mostraron efectos citopáticos similares a los cultivos previos de E. chaffeensis. Sin embargo, las vacuolas celulares no contenían mórula bacteriana. Los efectos citopáticos fueron menos evidentes pero también fueron observados en las células Vero E6 9 días después de la inoculación.
Se iniciaron estudios para identificar la sospecha de virus. La microscopía electrónica de sección angosta reveló partículas envueltas de un promedio de 86 nm de diámetro, típico de un virus de la familia Bunyaviridae.
Presencia a largo plazo de anticuerpo IgG reactivo
Las muestras de suero de los pacientes fue probada para la presencia de anticuerpos reactivos al virus nuevo. En Octubre de 2011, más de dos años después del inicio de la infección, se obtuvieron muestras sanguíneas de ambos pacientes y se probaron muestras séricas por ELISA para detectar IgG reactivo con el antígeno viral (célula inactivada lisada infectada por virus). Ambas muestras séricas resultaron fuertemente positivas, con títulos de más de 6400.
DISCUSIÓN
Aunque no aislamos al nuevo virus en garrapatas, un vector potencial es la garrapata lone star, A. americanum. Los recientes estudios ecológicos en el centro y sur de Missouri encontraron que el 99.9% de las garrapatas capturadas eran A. americanum. Ambos pacientes vivían en hábitats idóneos de A. americanum. Los estudios requerirán determinar el vector y huéspedes potenciales de este virus.
Aunque estos dos pacientes presentaron enfermedad severa, la incidencia de infección con el nuevo virus y el rango de severidad de la enfermedad permanecen desconocidos actualmente. Dado los síntomas inespecíficos observados, este virus pudiera ser una causa más común de enfermedad humana de lo que actualmente se reconoce. Se necesitan estudios epidemiológicos y ecológicos para identificar la carga de enfermedad, factores de riesgo para infección, y los hospederos naturales de este nuevo virus.
McMullan Laura K. “A New Phlebovirus Associated with Severe Febrile Illness in Missouri” The New England Journal of Medicine Vol. 367 N.9 (August 30, 2012) 834- 841
