Fibrilacion auricular mas enfermedad renal cronica

 Tanto la Fibrilación auricular como la enfermedad renal crónica aumentan el riesgo de presentar pacientes con infarto y tromboembolismo sistémico. Sin embargo, estos riesgos, y los efectos del tratamiento antitrombótico (como sangrado), no han sido investigados a fondo en pacientes con ambas condiciones (Fibrilacion auricular mas enfermedad renal cronica)

 Muchos pacientes tienen ambas patologías, y el número de tales pacientes está en aumento, debido en parte al envejecimiento de la población y la mejora en la supervivencia de ambas enfermedades.

Para reducir el riesgo de infarto o de tromboembolismo sistémico, los pacientes con fibrilación auricular deben ser tratados con terapia antitrombótica. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que el uso de warfarina puede incluso aumentar el riesgo de infarto isquémico entre los pacientes sometidos a análisis. Además, el riesgo de sangrado asociado con el tratamiento de warfarina está aumentado entre los pacientes con fibrilación auricular  que además tienen IRC.

MÉTODOS

Utilizando los registros nacionales daneses, identificamos a todos los pacientes con alta hospitalaria con diagnóstico de fibrilación auricular no valvular entre 1997 y 2008. El riesgo de infarto o tromboembolismo sistémico y sangrado asociado con enfermedad renal crónica fuera del estadío final y en estadío final (por ejemplo, patología que requiere terapia de reemplazo renal) se estimó con el uso de análisis de regresión Cox tiempo-dependiente. Además, los efectos del tratamiento con warfarina, aspirina, o ambos en pacientes con enfermedad renal crónica fueron comparados con los efectos en los pacientes sin enfermedad renal.

El estado renal se determinó al inicio y pudo ser modificado durante el seguimiento. Los datos fueron cambiados en relación a los cambios en el estado renal, los pacientes se mantuvieron en el análisis hasta que ocurrió algún evento o hasta el final del seguimiento. Así, los pacientes fueron analizados de acuerdo a su estado renal actual.

Estudiamos la influencia de la enfermedad renal subyacente en IRC sin etapa final en comparación con los siguientes grupos diagnósticos: enfermedad poliquística renal autosómica dominante, glomerulonefritis crónica, nefropatía diabética, nefropatía tubulointersticial crónica, nefropatía hipertensiva, y otras causas.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de inicio con los otros fármacos como warfarina y aspirina se determinó en base a las prescripciones dadas desde los 180 días previos al alta hospitalaria y 7 días después de ésta, y los pacientes que recibieron fármacos antiplaquetarios distintos de la aspirina (por ejemplo, clopidogrel o dipiridamol) fueron excluidos del estudio. Los períodos durante los cuales cada pacientes fue tratado con warfarina, aspirina, o ambos, se determinaron a lo largo del seguimiento.

Resultados del estudio

Los resultados bajo investigación fueron hospitalización o muerte por infarto o tromboembolismo sistémico (embolismo arterial periférico, infarto isquémico y ataque isquémico transitorio), sangrado (gastrointestinal, intracraneal, del tracto urinario, y de la vía aérea) infarto al miocardio y muerte por otras causas. Un análisis secundario del riesgo de infarto o tromboembolismo sistémico excluyó al ataque isquémico transitorio.

Un valor P bilateral de menos de 0.05 se consideró como indicativo de significancia estadística.

RESULTADOS

De 132,372 pacientes incluidos en el análisis, 3587 (2.7%) tenían enfermedad renal crónica fuera del estadío final y 901 (0.7%) requirieron terapia de reemplazo renal al momento de la inclusión. Comparados con los pacientes que no tenían enfermedad renal, los pacientes con enfermedad renal crónica sin estadío final tuvieron un riesgo aumentado de infarto o tromboembolismo sistémico (proporción de riesgo, 1.49; 95% intervalo de confianza [CI], 1.38 a 1.59; P<0.001), como lo hicieron aquéllos que requirieron terapia de reemplazo renal (proporción de riesgo, 1.83; 95% CI, 1.57 a 2.14; P<0.001); este riesgo disminuyó significativamente para ambos grupos de pacientes con el uso de warfarina pero no con aspirina. El riesgo de sangrado también aumentó entre los pacientes que padecían IRC sin estadío final o requirieron terapia de reemplazo y aumentó aún más con warfarina, aspirina y

la combinación de las dos.

Se asoció a la aspirina con un aumento de riesgo de infarto o tromboembolismo sistémico en general y entre los paciente con enfermedad renal, comparado con aquéllos que no presentaban enfermedad renal  (razón de riesgo, 1.17; 95% CI, 1.01 a 1.35; P=0.04).

Riesgo de infarto al miocardio y muerte por cualquier causa

En base a los modelos de regresión Cox multivariados, la IRC sin etapa final y la enfermedad que requiere de terapia de reemplazo renal estuvieron asociadas a un riesgo aumentado de infarto al miocardio, comparado con estados sin enfermedad renal (razón de riesgo con IRC sin etapa final, 2.00; 95% CI, 1.86 a 2.16; P<0.001; razón de riesgo con enfermedad que requiere terapia de reemplazo renal, 3.00; 95% CI, 2.58 a 3.50; P<0.001). Ambas categorías de enfermedad renal también estuvieron asociadas con con un riesgo aumentado de muerte por cualquier causa (razón de riesgo en IRC sin etapa final, 2.37; 95% CI, 2.30 a 2.44; P<0.001; razón de riesgo con enfermedad que requiere terapia de reemplazo renal, 3.35; 95% CI, 3.13 a 3.58; P<0.001).

DISCUSIÓN

En conclusión, en un gran estudio de cohorte, encontramos que la IRC sin etapa final y la enfermedad que requiere terapia de reemplazo renal se asociaron independientemente con riesgo aumentado de infarto y tromboembolismo sistémico, sangrado, infarto al miocardio y muerte entre los pacientes con fibrilación auricular. El efecto de la warfarina fue similar entre los pacientes con fibrilación auricular y aquéllos sin IRC, reduciendo el riesgo de infarto o de tromboembolismo sistémico y aumentando el riesgo de sangrado. En contraste, la aspirina no se asoció con un riesgo reducido de infarto o de tromboembolismo sistémico pero se asoció a un riesgo aumentado de sangrado.

Bjerring Olesen Jonas “Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with Chronic Kidney Disease”  The New England Journal of Medicine Vo0l. 367 N. 7 (Aug 2012) 625- 635